U kunt zichzelf of uw kind (als het staat ingeschreven in de gemeente Emmen, Coevorden of Borger-Odoorn) middels onderstaand formulier aanmelden bij PEP-Wiersma. Om een afspraak te maken, hebben wij ook een schriftelijke verwijzing van uw (huis)arts (of gemeentebureau De Toegang) en de ID-gegevens van de aangemelde cliënt(en) nodig. Zodra wij de verwijzing, de ID-gegevens en dit aanmeldformulier ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om een afspraak te plannen. Hierbij zullen wij zoveel mogelijk met uw wensen rekening houden. Er zullen 6 tot 8 afspraken worden gemaakt - deze zijn vanzelfsprekend geen verplichting, maar bieden uw behandeling continuïteit. Hierdoor ontstaat er voor u geen wachttijd tussen de onderzoeksgesprekken en de behandeling. Wanneer u met de afspraken instemt, krijgt u deze per post of per e-mail bevestigd, tezamen met de praktijkinformatieflyer (klik hier). Heeft u hierover nog vragen, neemt u dan s.v.p. even contact met ons op: (0591) 632 823.

Voor aanmelding van uw kind voor dyslexiezorg klikt u hier.

Voor aanmelding van uw kind voor een sociale vaardigheidstraining klikt u hier.

Aanmeldformulier

Geslacht:
Achternaam:*
Meisjesnaam:
Voorletter(s):
Voornaam:*
Geboortedatum:*
BSN (sofinummer):*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:
Mobiel:
E-mail:
(Huis)arts:
Omschrijf de klacht of het probleem in eigen woorden:

Hoe lang bestaat deze klacht of dit probleem?
Is er voor deze problematiek eerdere psychologische of
psychiatrische behandeling geweest?

Indien van toepassing, omschrijf waar en wanneer:

Wat was de aard van deze behandeling?
Welke behandelresultaten werden bereikt?
Is er tevens sprake van een lichamelijke aandoening of ziekte?
Indien van toepassing, omschrijf van de aard van de
aandoening of de ziekte:

Hangt de problematiek samen met de gezinssituatie?
Hoe is de gezinssamenstelling?
Bij aangemelde kinderen tot 18 jaar: zijn de ouders gescheiden?
Indien ja, ik ga akkoord met het reglement Gescheiden ouders
(zie Privacy Statement):
Eventuele toelichting:

Hangt de problematiek samen met de woonsituatie?
Indien van toepassing, geef dan hieronder een toelichting:

Hangt de problematiek samen met de school-, studie- of werksituatie?
Welke school, studie of beroep is van toepassing?

Hoogst genoten opleiding:
Hangt de problematiek samen met financiƫle problemen?
Indien van toepassing, geef dan hieronder een toelichting:

Bestaan er andere omstandigheden die samenhangen met de problematiek?
Indien van toepassing, geef dan hieronder een toelichting:

In welke mate beperkt de problematiek het functioneren op dit moment?
In welke mate heeft de problematiek het functioneren gedurende het 
afgelopen jaar beperkt?
Wat is de hulpvraag?

Als er nog andere informatie is, die van belang is, omschrijf deze dan beknopt:

Deze lijst is ingevuld door:
Ik zorg dat de verwijsbrief en de ID-gegevens zo spoedig mogelijk bij
PEP-Wiersma zijn:
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden:*
 Ja
Ik ga akkoord met de behandelingsovereenkomst:*
 Ja
* Verplichte velden