Met het invullen van dit contactformulier kunt u uw interesse kenbaar maken - tot eventuele deelname van uw kind kan pas worden besloten na kennismaking en intake.

Het maken van een afspraak voor een kennismakingsgesprek, eerst met u als ouder(s)/verzorger(s), later ook met uw kind, gebeurt niet eerder dan na ontvangst en op volgorde van binnenkomst van een passende ‘verklaring van verwijzing’. De verklaring voldoet aan de criteria die zorgverzekeraars hieraan stellen en is tevens bedoeld als een administratieve ontlasting van de huisarts. U krijgt deze verklaring van ons toegestuurd. Daarna maakt u de afspraak met uw huisarts. Als uw huisarts met uw verzoek instemt stuurt u ons de ondertekende verklaring retour.

U wordt zo spoedig mogelijk door ons teruggebeld voor eventuele nadere informatie.

Aanmelden SVT

Naam kind:*
Geboortedatum:*
Geslacht:*
Adres:*
Postcode:*
Plaats:*
Telefoonnummer:*
School:*
Groep:*
E-mail:*
Beste tijd/dagdeel om te bellen:
Ik zorg dat de verwijsbrief en de ID-gegevens zo spoedig mogelijk bij
PEP-Wiersma zijn:
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden:*
Ik ga akkoord met de behandelingsovereenkomst:*
Deze lijst is ingevuld door:*
Vragen en/of opmerkingen:

* Verplichte velden

Bezoekadres

Brinkenhalte 20
7812 HX Emmen 

tel. (0591) 632 823
fax (0591) 632 796

e-mail: info@pepwiersma.nl

Openingstijden  (uitsluitend na telefonische afspraak)

Op maandag, dinsdag en woensdag kunt u ons telefonisch bereiken tussen 11.00 en 13.00 uur: (0591) 632 823 – daarbuiten kunt u 24 uur/dag 7 dgn/wk onze voicemail inspreken, zodat wij u desgewenst terug kunnen bellen.