U kunt uw kind (als het staat ingeschreven in de gemeente Emmen, Coevorden of Borger-Odoorn) middels onderstaand formulier aanmelden bij PEP-Wiersma. Om een afspraak te maken, hebben wij ook een schriftelijke verwijzing van uw (huis)arts, de schoolarts of gemeentebureau De Toegang nodig. Zodra wij de verwijzing en dit ingevulde aanmeldingsformulier ontvangen hebben, nemen wij contact met u op om een afspraak te plannen. Hierbij zullen wij zoveel mogelijk met uw wensen rekening houden. Er zullen 6 tot 8 afspraken worden gemaakt - deze zijn vanzelfsprekend geen verplichting, maar dragen zorg voor continuïteit. Eventuele wachttijd tussen de onderzoeksmomenten en de mogelijk voorgestelde behandeling proberen wij zoveeel mogelijk te voorkomen. Wanneer u met de afspraken instemt, krijgt u deze per post of per e-mail bevestigd, samen met de praktijkinformatieflyer (klik hier). Heeft u hierover nog vragen, neemt u dan s.v.p. even contact met ons op: (0591) 632 823.

Afspraken vinden op de praktijk plaats. Wij houden ons aan de richtlijnen van het RIVM inzake COVID-19. Wij vragen u om::

- maximaal 5 minuten van tevoren aanwezig te zijn;
- bij binnenkomst uw handen te desinfecteren;
- zo min mogelijk gebruik te maken van het toilet;
- zo min mogelijk in de wachtruimtes te verblijven, maar desgewenst buiten of in uw auto te wachten;
- anderhalve meter afstand in acht te houden;
- bij verkoudheid of andere gezondheidsklachten thuis te blijven en u af te melden, zodat een nieuwe afspraak kan worden gemaakt.

 

Aanmeldingsformulier

Geslacht:
Achternaam:*
Meisjesnaam:
Voorletter(s):
Voornaam:*
Geboortedatum:*
BSN kind (sofinummer):*
Documentnummer ID kind:
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoonnummer:
Mobiel:
E-mail:*
(Huis)arts:
Omschrijf de klacht of het probleem in eigen woorden:

Hoe lang bestaat deze klacht of dit probleem?
Is er voor deze problematiek eerdere psychologische of psychiatrische behandeling geweest?

Indien van toepassing, omschrijf waar en wanneer:

Wat was de aard van deze behandeling?
Welke behandelresultaten werden bereikt?
Is er tevens sprake van een lichamelijke aandoening of ziekte?
Indien van toepassing, omschrijf van de aard van de aandoening of de ziekte:

Hangt de problematiek samen met de gezinssituatie?
Hoe is de gezinssamenstelling?
Bij aangemelde kinderen tot 18 jaar: zijn de ouders gescheiden?
Indien ja, ik ga akkoord met het Reglement Gescheiden Ouders (zie Privacystatement):
Eventuele toelichting:

Hangt de problematiek samen met de woonsituatie?
Indien van toepassing, geef dan hieronder een toelichting:

Hangt de problematiek samen met de school-, studie- of werksituatie?
Welke school, studie of beroep is van toepassing?

Hoogst genoten opleiding:
Hangt de problematiek samen met financiële problemen?
Indien van toepassing, geef dan hieronder een toelichting:

Bestaan er andere omstandigheden die samenhangen met de problematiek?
Indien van toepassing, geef dan hieronder een toelichting:

In welke mate beperkt de problematiek het functioneren op dit moment?
In welke mate heeft de problematiek het functioneren gedurende het 
afgelopen jaar beperkt?
Wat is de hulpvraag?

Als er nog andere informatie is, die van belang is, omschrijf deze dan beknopt:

Deze lijst is ingevuld door:
Ik zorg dat de verwijsbrief zo spoedig mogelijk bij PEP-Wiersma is:*
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden:*
 Ja
Ik ga akkoord met de behandelingsovereenkomst:*
 Ja
* Verplichte velden
  • Psychologische Expertise &
  • Psychotherapie